Intake formulieren | WaxSter schoonheidssalon

Voornaam *

Achternaam *

Woonplaats *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Huisnummer *

Waar bevindt de tattoo zich? *

Hoe groot is de tattoo ongeveer? *

Hoe oud is de tattoo ongeveer *

Is de tattoo professioneel gezet? *

Ja
Nee
Ik weet het niet zeker

Is de tattoo eerder behandeld voor verwijdering? *

Nee
Ja

Zo ja: welke behandeling heb je gehad en wanneer?

Wat wil je bereiken met de behandeling? *

De tattoo volledig laten verwijderen
De tattoo zoveel mogelijk laten vervagen
De tattoo gedeeltelijk laten verwijderen
De tattoo laten vervagen voor een cover-up
Anders, namelijk: _____________

Heb je eerder informatie ontvangen over het aantal behandelingen dat mogelijk nodig is? *

Nee
Ja

Wat verwacht je zelf van de behandeling? *

Word je momenteel behandeld of gecontroleerd door een arts of medisch specialist? *

Nee
Ja

Zo ja, waarvoor?

Heb je diabetes *

Nee
Ja

Heb je een aandoening of ziekte die invloed kan hebben op de huid of wondgenezing? *

Nee
Ja

Zo ja, geef toelichting *

Heb je momenteel een actieve huidziekte of huidprobleem op of rondom het gebied dat behandeld moet worden? *

Nee
Ja

Zo ja, welke?

Heb je ooit problemen gehad met wondgenezing? *

Nee
Ja

Heb je aanleg voor opvallende littekens of keloïden? *

Nee
Ja

Heb je eerder een sterke of onverwachte reactie gehad op een laser-, licht- of huidbehandeling? *

Nee
Ja

Zo ja, wat gebeurde er?

Gebruik je momenteel medicijnen? *

Nee
Ja

Zo ja, welke medicijnen?

Gebruik je medicijnen waarvan je weet dat deze de gevoeligheid voor licht/UV kunnen verhogen? *

Nee
Ja

Heb je allergieën? *

Nee
Jaa

Gebruik je momenteel isotretinoïne of heb je dit recent gebruikt? *

Nee
Ja

Zo ja, welke? *

Heb je een bekende overgevoeligheid voor cosmetica, crèmes, ontsmettingsmiddelen of andere huidproducten? *

Nee
Ja

Heb je momenteel een zonverbrande of duidelijk gebruinde huid op het behandelgebied? *

Nee
Ja

Zo ja, welke?

Is het behandelgebied recent blootgesteld geweest aan intensieve zon? *

Nee
Ja

Heb je de afgelopen 2 weken een zonnebank gebruikt? *

Nee
Ja

Heb je recent een zelfbruiner, spraytan of vergelijkbaar product gebruikt op het behandelgebied? *

Nee
Ja

Wanneer was de laatste intensieve zonblootstelling of zonnebank?

Ben je momenteel zwanger *

Nee
Ja

Geef je borstvoeding? *

Nee
Ja

Zijn er momenteel wondjes, schaafwonden of beschadigingen op of rondom de tattoo? *

Nee
Ja

Is de huid op of rondom de tattoo momenteel geïrriteerd? *

Nee
Ja

Zijn er puistjes, ontstekingen, blaasjes of andere actieve huidafwijkingen aanwezig op het behandelgebied? *

Nee
Ja

Zijn er littekens in of rondom de tattoo? *

Nee
Ja

Heb je op dit moment pijn, jeuk of andere klachten aan het behandelgebied? *

Nee
Ja

Zo ja, welke klachten?

Heb je eerder een laserbehandeling gehad? *

Nee
Ja

Heb je eerder een tattoo-removal behandeling gehad? *

Nee
Ja

Heb je eerder IPL, laserontharing, pigmentbehandeling of een andere licht-/laserbehandeling gehad op of rondom dit gebied? *

Nee
Ja

Werk je voornamelijk binnen of buiten? *

Voornamelijk binnen
Voornamelijk buiten
Wisselend

Zijn er werkzaamheden of activiteiten waarbij het behandelgebied veel wordt blootgesteld aan zon, warmte, zweet, water of wrijving? *

Nee
Ja

Zo ja, welke?

Akkoord *

Door deze intake te versturen verklaar ik dat ik alle vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk heb beantwoord. Ik begrijp dat deze digitale intake bedoeld is om vooraf relevante informatie over mijn gezondheid, huid en tattoo te verzamelen. Tijdens mijn afspraak beoordeelt Waxster mijn huid en het behandelgebied opnieuw voordat een behandeling wordt uitgevoerd. Ik begrijp dat Waxster een behandeling kan uitstellen of niet uitvoeren wanneer mijn huid op dat moment niet geschikt is, bijvoorbeeld bij irritatie, beschadiging, een actieve huidreactie, onvoldoende herstel of recente UV-blootstelling. Ik begrijp dat het aantal benodigde behandelingen en het uiteindelijke resultaat per persoon verschillen en vooraf niet exact kunnen worden vastgesteld of gegarandeerd. Ik verklaar dat ik Waxster informeer wanneer mijn gezondheid, medicatie, huidconditie of andere relevante omstandigheden veranderen voordat een volgende behandeling plaatsvindt. Ik heb bovenstaande verklaring gelezen en ga hiermee akkoord. Ik bevestig dat ik deze intake zelf heb ingevuld en dat de verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld. Ik geef toestemming om mij te contacteren wanneer Waxster naar aanleiding van deze intake aanvullende informatie nodig heeft.

Datum ondertekend *

Volledige naam *